💉ARO MD #8 Aniónové okno dokorán
Novinky z anestéziológie a intenzívnej medicíny za 3 minúty.
Vítam ťa v ďalšom ARO MD!
Nedávno som zasa uvažovala, ako ti prinášať čo najkvalitnejší a najzaujímavejší obsah. Tém je nespočetne, preto ťa týmto prosím, ak máš návrh na dôležitú tému, guideline alebo oblasť, ktorú mám zahrnúť v ďalších vydaniach, neváhaj mi napísať do komentáru!
V dnešnom ARO MD:
🧫 Dĺžka ATB liečby pri septikémii
👩⚕️Využitie POCUS pri intubácii
🪟 Aniónové okno
Poďme na to!
Aktuálna ARO štúdia v skratke
🧫 Ako dlho podávať ATB pri sepse s bakterémiou?
O WHO stratégii proti ATB rezistencii nám už písala aj Domča v Praktik MD.
Nová randomizovaná multicentrická štúdia BALANCE porovnávala 7-dňovú a 14-dňovú antibiotickú liečbu u 3 608 hospitalizovaných pacientov s bakterémiou (vrátane JIS). Ukázalo sa, že kratšia, 7-dňová terapia nie je menejcenná oproti 14-dňovej liečbe vzhľadom na 90-dňovú mortalitu (14,5 % vs. 16,1 %). Najčastejšie zdroje infekcie boli močové cesty, brušné infekcie a pľúca.
Zistenia podporujú kratšiu antibiotickú liečbu ako efektívnu stratégiu v prevencii rezistencie, pričom dlhšie režimy môžu byť rezervované pre špecifické situácie, napríklad infekcie spôsobené Staphylococcus aureus.
Šikovné nástroje, ktoré používam
🏥 Počas stáže v Amerike mi kolegovia odporučili blog EMCrit. Vznikol ako blog nadšenca pre intenzívku a stal sa z neho nástroj použiteľný pre študentov aj klinikov. Má aj svoj podcast a knihy.
Edituje ho lekár Scott D. Weingart, MD FCCM. Intenzivista a urgenťák pracujúci v NYC. Väčšina základného obsahu je zdarma, ale ak chceš prispieť autorovi a zároveň mať prístup k väčšiemu obsahu, pre študenta je to len 20 dolárov ročne (pre lekára už 200 $ 😬). Pozri viac tu.
ARO MD tréning
🧐 USG ako kontrola správnej intubácie
Vhodná je pri OTI v teréne, resuscitácii, či v prípade, ak intubuje niekto menej skúsený.
Intubujúci stojí za hlavou pacienta. Kontrolór s USG oproti, po boku pacienta.
🩺 POCUS na potvrdenie OTI – správna technika:
Príprava
Pacient v supinácii (na chrbte) so zaklonenou hlavou (ak nie je kontraindikované).
Použi lineárnu sondu (7–15 MHz) – ideál na hodnotenie povrchových štruktúr.
Zapni ultrazvuk a nastav B-mode (brightness mode).
Aplikuj gél na kožu v oblasti krku.
Tranzverzálny pohľad – zobrazenie trachey
Sondu umiestni priečne – nad jugulárnu incisúru (zárez na kľúčnej kosti).
Identifikuj tracheu ako hyperechogénnu štruktúru s akustickým tieňom (prstencová chrupavka a hlasivky). Pozri toto 2-minútové video.
Pri správne zavedenej OTK by si mal*a vidieť iba jeden trubicový artefakt (vľavo).
Ak vidíš dvojitý lumen (double trachea sign) alebo artefakt v laterálnej časti krku (horný obrázok vpravo), pravdepodobne je kanyla v pažeráku. Pozri live nesprávne zavedenie nižšie.
Longitudinálne zobrazenie a LUS
Sonda je pozdĺžne na laterálnej strane trachey. Vizualizuj tracheu aj pažerák.
„Lung sliding sign”: Po zavedení kanyly sleduj bilaterálne dýchanie – prítomný sliding pľúc naznačuje správne umiestnenie.
Sliding jednostranne? Možná endobronchiálna intubácia, povytiahni OTK.
Zobrazenie pohybu bránice
Umiestni sondu na subkostálnu oblasť bilaterálne.
Sleduj pohyb bránice pri ventilácii.
Asymetrický pohyb? Možná pravostranná endobronchiálna intubácia.
Časový faktor
Priemerne 30 sekúnd na vykonanie a vyhodnotenie (tréning robí majstra).
V kritických podmienkach je rýchlejší ako kapnografia pri odhalení nesprávneho zavedenia.
📌 Kľúčové výhody POCUS pri intubácii
✅ Vyššia presnosť ako auskultácia pri potvrdení správnej polohy.
✅ Detekcia nesprávnej intubácie – ezofageálnej alebo jednostrannej bronchálnej.
✅ Rýchlosť – 30 sekúnd na potvrdenie ETI.
✅ Možné použitie v prípadoch nízkeho perfúzneho tlaku, kde kapnografia môže byť nespoľahlivá.
Konferencie a kurzy
🚑 Ak ťa ARO zaujalo, vyznač si do kalendára dátum 22. – 24. máj. Blíži sa totiž každoročný, už 31. kongres slovenských anestéziológov, tentokrát v hoteli Holiday Inn v Žiline. Na stránkach SSAIM nájdeš prvú info ohľadom tém. Od 17. marca je spustená aj kongresová webstránka, kde sa môžeš registrovať a prípadne nahrať abstrakt, ak sa chceš aktívne zúčastniť.
Pre NeAristov: Ako prežiť službu na JISke?
🧪 Acidobáza a jej poruchy bývajú pre väčšinu z nás študijnou nočnou morou. V dnešnom case reporte som sa inšpirovala prípadom z posledného vydania NEJM.
📑 CASE: 72-ročná žena s alterovaným mentálnym stavom (somnolencia, dezorientácia) a acidózou.
Z anamnézy:
hypertenzia, srdcové zlyhávanie, OSA, DM2 na metformíne a dapagliflozíne, CKD 3a, rakovina močového mechúra (recidíva)
Pred 2 týždňami preliečený uroinfekt, 4 dni dozadu opäť hematúria, zistená recidíva tumoru v mechúri, plánovaná endoskopická OP.
Asi 2 dni dozadu pribrala na váhe 2 kilá, opúchajú jej obe nohy, ťažšie sa jej dýcha, kardiológ jej odporučil navýšiť dávku diuretík.
Aktuálne:
somnolencia
hypotenzia
acidémia so zvyšujúcim sa aniónovým oknom (anion gap – AG)
bez závažnej hyperglykémie
*AHF = akútne srdcové zlyhávanie
V našom tele funguje veľa zákonov o rovnováhe. Jednou z nich je aj rovnovážny stav medzi katiónmi (pozitívne nabitými) a aniónmi (negatívne nabitými).
Fuj, fyzika a chémia. Viem. 🫠
Ale! Občas sa niečo pokašle. Naše telo vždy hľadá cesty, ako túto rovnováhu udržať. Pri acidobáze, kyselinách a zásadách ide o jedno – vodíkový katión H+. Ktorý sa buď odlúči (z kyseliny +), alebo sa prijíma = neutralizuje (zásadou -).
Ak sa v tele hromadia kyseliny, koncentrácia H+ stúpa a telo sa ich snaží rýchlo eliminovať, lebo sú škodlivé. Robí to pomocou zásaditých látok a kompenzačných mechanizmov, pričom veľmi dôležitý je bikarbonát (HCO3-).
Ak sa z kyseliny stratí H+, stane sa negatívne nabitou zlúčeninou. V tele sa bežne nachádza istá hladina takýchto ,,nešpecifikovaných kyselín” a ich negatívne zlúčeniny hádžeme pod názov ANION GAP (AG).
AG je jednoducho vyrátaný rozdiel medzi hladinou najhlavnejších katiónov+ (sodík a draslík) a aniónov- (bikarbonát a chloridy). Asi takto: [(Na+)+(K+)] - [(Cl-)+(HCO3-)].
Norma: 8 - 16, ale lepšie si zapamätáš priemerných 14 mmol/L.
Pokiaľ AG stúpa, v tele sa hromadia (zatiaľ) neznáme kyseliny. Pre dif.dg. existujú rôzne mnemotechnické pomôcky (MUDPILES, GOLDMARK…).
🧐 A čo sa stalo s pacientkou?
Pacientka bola spočiatku liečená na septický šok a urosepsu. Toxikológia negatívna, diuréza zachovaná, laktát aj dusíkaté látky stabilné. Otrava metformínom sa nepredpokladala.
Najprv sa riešila dekompenzovaná chronická respiračná acidóza, no pri úprave pCO2 jej pH ostávalo nízke a AG sa zdvojnásobil. Ketolátky v moči len 1+.
✅ Viacero odpovedí v kvíze mohlo byť teda správnych.
Stav sa nakoniec uzavrel ako euglykemická diabetická ketoacidóza. Mechanizmy a liečbu si prejdeme nabudúce.
Ak nevydržíš, pozri článok (celý je dostupný, ak sa prihlásiš). 😉
Rôzne
🔪 Pred pár týždňami som brázdila Londýnom a veľmi ma zaujalo Hunterian Museum chirurgie. Patrí ku Royal College of Surgeons of England. Veľmi odporúčam, ak ťa fascinuje vývoj medicíny. Alebo creepy stories o ľuďoch, na prvý pohľad psychopatoch, ktorí chceli všetko a všetkých rozrezať, a tak posunuli úroveň medicíny míľovými krokmi vpred.
🌐 Ak si registrovaný*á na mladilekari.sk, tak v sekcii „Vzdelávanie v špecializáciách” nájdeš zoznam kvalitných zdrojov pre ARO, z ktorých často čerpám aj do tohto newslettra. Ak ešte nemáš vytvorený účet, tak najvyšší čas sa registrovať! 😄
To je vše, přátelé! 😊
Teším sa o mesiac.
Kyka
Výborne spracované a zaujimavá kazuistika na konci :) takto ma to veľmi baví