💉ARO MD #2 Skryté vedomie v kóme?
Novinky z anestéziológie a intenzívnej medicíny za 3 minúty.
Vítam ťa v ďalšom ARO MD! 🤩
Opäť ti prinášam témy, o ktorých by sme mali všetci vedieť a hovoriť.
Malá poznámka: po novom ma uvidíš s novým priezviskom Adámiková. Teší ma! 😉👰♀️
Rada by som ťa tiež bližšie spoznala, aby som vedela v ARO MD písať to, čo chceš čítať.
Pre začiatok – pracuješ na ARE? Na internom? Inde? Či ešte študuješ? Daj mi vedieť! ❤️
V dnešnom ARO MD:
🧠 Odpojiť, či neodpojiť?
💊 Manažment pooperačného delíria
🩸 Správne zavedenie CICC-u
Užívaj!
Aktuálna ARO štúdia v skratke
V augustovom NEJMe píšu, že sme sa prerátali.
🧠 Približne 1 zo 4-och pacientov v ťažkej kóme sa snaží kognitívne reagovať na jednoduchý pokyn
Doposiaľ najväčší súbor pacientov v kóme po úraze mozgu – 353 ľudí vyšetrili pomocou fMRI (funkčnej magnetickej) a/alebo EEG. Sledovala sa odpoveď mozgu na jednoduché verbálne pokyny. Na monitoring kómy použili Coma Recovery Scale. Celkom 241 ľudí zo súboru nevykazovalo žiadne objektívne známky vedomia.
Keď však lekári začali sledovať EEG a fMRI obrazy, až 25 % (60) pacientov z tohto podsúboru kognitívne reagovalo na vonkajší pokyn aktiváciou príslušnej časti mozgu. Pokyny boli napr. „otvor a zavri päsť” alebo „predstav si, že hráš tenis”.
Najviac zachytených ,,skrytých” vedomí bolo u tých pacientov, čo mali vykonané obe vyšetrenia. Hypotéza teda je, že dostupnosť oboch vyšetrení môže diagnostikovať viac ,,bdelých” pacientov.
Otázka ,,Odpojiť, či neodpojiť?” nabrala zrazu ďalší rozmer.
Spolu s partnermi
🎯 Hľadáme si ARO MD partnera!
Poznáš spoločnosť, ktorá by rada podporila naše projekty v mladilekari.sk a zároveň sa odprezentovala u našich čitateľov? Daj nám vedieť na info@mladilekari.sk ❤️
Šikovné nástroje, ktoré používam
📲 Ďalšou perfektnou appkou je MDCalc. Nájdeš tu klasifikácie, kalkulačky a všeličo iné. Nielen pre aristov. Stačí zadať do vyhľadávača, čo potrebuješ a hneď ti vypočíta odpoveď. Skús zadať napríklad ,,CAM-ICU” a skríninguješ delírko pár klikmi.
ARO MD tréning
🩸 Správne zavedenie CICC-u (centrally inserted central catheter)
CICC je centrálny venózny vstup na krku alebo v oblasti kľúčnej kosti. Končí ideálne v kavoatriálnej junkcii.
Odborníci radia: ak máš USG, použi ho.
Pomôcť ti môže aj RaCeVA – systematický, rýchly a efektívny protokol pre zvýšenie bezpečnosti punkcie:
Miesto vpichu volíš správne podľa toho, čo je optimálne pre pacienta. Nie to, čo ty preferuješ.
Žilu vidíš PRED aj POČAS kanylácie.
Sleduješ, či cieva:
je ,,zdravá” a súca na vpich
je dostatočne veľká
nie je príliš hlboko
kolabuje pri dýchaní
nalieha na dôležité štruktúry, ktoré nechceme poškodiť (artérka, pleura, nervy…)
Pozri USG nález od môjho pacienta. Ktorá voľba ti príde naj?
No a ktorú som zvolila ja? Dozvieš sa v ďalšom vydaní. 🤭
Konferencie a kurzy
🎥 5. - 9. októbra sa v Barcelone koná každoročné stretko ESICM. Majú aj livestream!
💻 Americká ASA sa tiež stretáva v Philadephii 18. - 22. októbra. Taktiež sa môžeš pripojiť online. A vôbec: vedela si, že international členom ASA môžeš byť ako neatestovanýá za pár $? 😎
Pre NeAristov: Ako prežiť službu na JISke?
Pamätáš na nášho pacienta po TEPke? Toho, čo začal večer v službe „vyvádzať”?
Náš pacient mal najpravdepodobnejšie pooperačné delírium.
🤔 Čo vyvoláva pooperačné delírium?
Rizikové faktory sú: vysoký vek, komorbidity, abúzy, bolesť, anestézia, benzodiazepíny, opioidy, atď.
Taktiež samotný pobyt na JIS, rozhodenie cirkadiánneho rytmu a imobilizácia na lôžku.
Typicky sa vedomie počas dňa mení (fluktuuje). Preto treba denne monitorovať stav vedomia a včas zaujať protiopatrenia. Veľmi odporúčam pozrieť viac info a tipov TU.
📝 Denná prevencia delíria je najlepšia liečba
Pomôcka je ABCDEF:
Assesment bolesti – analgéza.
Breathing trials – odpájanie od UPV. Čas sedácie skráť na minimum.
Choice (of sedation) – sedatíva voľ s rozumom.
Delirium – skríning a liečba.
Early (exercise) – čím skôr rehabilitovať.
Family – angažuj rodinu denne.
Ak už je pacient nezvládnuteľný a robíš všetko vyššie uvedené, je čas sedovať.
💊 Aké lieky môžeš podať?
Antipsychotikum pri agresivite u alkoholikov a agitovanosti u starších pacientov.
i.v., i.m., p.o.
Úvod 100 mg/100 ml fyzáku i.v. a potom kontinuálne (spolu max. 1200 mg/24h) alebo intermitentne 3 x 400 mg.
✋ Z praxe: prvá pomoc je aj 25-50 mg podaných pomaly ,,z ruky” – sleduj odozvu.
UpToDate uvádza, že haloperidol je antipsychotikum č. 1 u delíriek.
Nepodávať parkinsonikom!
i.v., i.m. aj p.o. (kvapky majú super compliance).
Akútne daj 0,5-1,0 mg i.v. až celkovo 5 mg, ak treba. Max. 20 mg denne, ak odporučí psychiater.
🤢 Haloperidol 0,5-1,0 mg i.v. až 3 x denne je aj skvelé antiemetikum, pokiaľ všetky ostatné lieky zlyhajú.
😵💫 Dexmedetomidín (Dexdor)
Hypnotikum – ,,uspáva” sa ním napr. v neurochirurgii – a sedatívum.
Použitie výlučne aristami.
Kontinuálne 0,7-1,4 µg/kg/hod, niekedy aj dávka < 0,7 zaberie.
🫀 POZOR: hypotenzuje a bradykardizuje!
Anxiolytiká, hypnotiká, sedatíva, spôsobujú amnéziu.
Rôzne preparáty: i.v., p.o., i.m.
Liečba delirium tremens a kŕčových stavov – podáva sa Apaurín (diazepam) akútne 10-20mg i.m. alebo pomaly i.v., starším ľuďom 2-5mg i.v.
Sú návykové, oproti iným sedatívam výrazne zvyšujú riziko rozvoja delíria a iných agitácií.
🙃 Paradoxná reakcia: niektorým to „zašlape” presne naopak a namiesto pokojného máš ukecaného až agitovanejšieho človeka.
Použitie dôkladne premysli. Vo svete sa od benzáčov upúšťa aj v rámci sedácie na ICU, aj v premedikácii pred operáciou.
Chronické delírka už manažujú psychiatri. Zväčša perorálnymi novšími antipsychotikami.
☝️Good to know: pri hypoaktívnom delíriu je naopak pacient oťapený a pasívny. V tom prípade nie sú jasné odporúčania ohľadom farmakoterapie.
Na záver si ešte zopakujme, že prevencia je základ. A hlavne, pacienta za jeho správanie v delíriu neodsudzujme. Treba byť oporou aj jemu aj rodine, ktorá ho v takom stave nebude spoznávať.
Rôzne
🛌 Prečo pristupovať k pacientom v kóme, umelom spánku či anestéze s úctou?
Nikto ti nevie zaručiť, čo pacient vníma.
Nemusí si ma pamätať, ale keď sa zobudí môže CÍTIŤ, či som bol*a v skupine tých láskavých. Vedomie a podvedomie stále nie sú úplne prebádané.
Moja zásada na JISke? Vždy sa predstavím, chytím za ruku, dám malý small talk, poviem, čo nové, kde je a čo sa deje. Spomeniem rodinu. Že volali. Že stále chodia. A že robíme všetko preto, aby sa dostal*a domov. 🫶
Viac o tom, ako funguje anestézia a ,,umelý spánok” zase nabudúce.
Ďakujem, že si to dal*a až sem!
Ak sa ti páčil newsletter, budem rada za spätnú väzbu. Prepošli ho aj svojim kolegom!
Tak zase o mesiac. 🤭
Kyka
Milá Kristína, Vás ARO MD som prečítala do konca. Je napísaný zaujímavo, stručne, výstižne. Avšak to, čo ste napísala nakoniec, že pacientom na JIS sa predstavite, chytíte ruku a čo to poviete:) to je naozaj to najdôležitejšie pre mna z tohto reportu. Veľmi dôležitá vec, ktorú si treba uvedomiť, veľmi dôležité je aj o tom takto pekne napísať, lebo to vôbec nie je samozrejmosť. To predstavenie sa totiž nie je ešte úplne bežne ani pri pacientoch pri plnom vedomí. Držím Vám palce pri ďalšom písaní. Určite si to prečítam :)